BPJS kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan nasional atau JKN bagi seluruh warga negara Indonesia. Bagimana aturan layanan dan iuran BPJS Kesehatan dan bagaimana dapat mengakses perlindungan ini? Simak artikel lengkapnya di sini.
Apa saja manfaat yang dapat diterima oleh peserta BPJS Kesehatan?
Manfaat BPJS Kesehatan mencakup pelayanan kesehatan perorangan yang mencakup promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai sesuai kebutuhan medis yang diperlukan (Pasal 22 ayat (1) Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (UU 40/2004).
Pelayanan kesehatan yang dimaksud meliputi pelayanan dan penyuluhan kesehatan, imunisasi, pelayanan Keluarga Berencana, rawat jalan, rawat inap, pelayanan gawat darurat dan tindakan medis lainnya. Luasnya pelayanan kesehatan disesuaikan dengan kebutuhan peserta yang dapat berubah dan kemampuan keuangan BPJS Kesehatan.
Apa saja pelayanan yang dijamin BPJS Kesehatan?
Manfaat Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) BPJS adalah berupa pelayanan kesehatan. Pelayanan kesehatan yang dijamin, sebagaimana diatur dalam pasal 46 Perpres No. 59 Tahun 2024 tentang Perubahan Kegiatan Atas Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan, terdiri atas:
1. Manfaat medis berdasarkan Kebutuhan Dasar Kesehatan, memiliki kriteria sebagai berikut:
- Upaya pelayanan kesehatan perorangan.
- Pelayanan kesehatan untuk menyelamatkan nyawa dan menghilangkan gangguan produktivitas
- Pelayanan kesehatan yang menimbulkan risiko yang tidak tertanggungkan bagi Peserta.
- Pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien;
- Pelayanan yang terstandar
- Tidak dibedakan berdasarkan besaran luran Peserta; dan/atau
- bukan cakupan program lain.
Catatan: manfaat medis juga berlaku bagi bayi baru lahir dari peserta paling lama 28 hari sejak dilahirkan.
2. Manfaat nonmedis merupakan manfaat yang menunjang pelayanan kesehatan termasuk fasilitas ruang perawatan pada pelayanan rawat inap.
Namun, ada sejumlah pelayan yang tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan. Hal ini tercantum dalam Pasal 52 Perpres No. 59 Tahun 2024 yang menyebutkan terdapat pelayanan kesehatan yang tidak dijamin, yaitu:
- Pelayanan kesehatan yang tidak sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
- Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat
- Pelayanan kesehatan terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja yang telah dijamin oleh program jaminan Kecelakaan Kerja atau menjadi tanggungan pemberi kerja
- Pelayanan kesehatan yang dijamin pertanggungannya diberikan oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai atau ketentuan yang ditanggung sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan diberikan sesuai hak kelas rawat.
- Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri
- Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik
- Pelayanan untuk mengatasi infertilitas
- Pelayanan meratakan gigi atau ortodonti (perawatan gig untuk estetika, seperti pemasangan kawat gigi, perbaikan posisi tulang dan gigi, dsb.)
- Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol
- Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri
- Pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan
- Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan atau eksperimen
- Alat dan obat kontrasepsi, serta kosmetik
- Perbekalan kesehatan rumah tangga (semua alat, bahan, atau campuran bahan untuk pemeliharaan dan perawatan untuk kesehatan manusia, yang ditujukan untuk pengunaan di rumah tangga sesuai Undang-undang No. 36 2009 tentang Kesehatan)
- Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah
- Pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah
- Pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dalam rangka bakti sosial
- Pelayanan kesehatan akibat tindak pidana penganiayaan, kekerasan seksual, korban terorisme, dan tindak pidana perdagangan orang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
- Pelayanan tertentu yang berkaitan dengan Kementerian Pertahanan, Tentara Nasional Indonesia, dan Kepolisian Negara Republik Indonesia
- Pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan
- Pelayanan yang sudah ditanggung dalam program lain
Bagaimana alur pelayanan kesehatan untuk peserta BPJS Kesehatan?
Alur pelayanan kesehatan untuk peserta BPJS adalah sebagai berikut:
- Untuk pertama kali setiap peserta terdaftar pada satu fasilitas kesehatan tingkat pertama (Puskesmas) yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan setelah mendapat rekomendasi dinas kesehatan kabupaten/kota setempat.
- Dalam jangka waktu paling sedikit 3 (tiga) bulan selanjutnya peserta berhak memilih fasilitas kesehatan tingkat pertama yang diinginkan.
- Peserta harus memperoleh pelayanan kesehatan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat peserta terdaftar, kecuali berada di luar wilayah fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat peserta terdaftar atau dalam keadaan kegawatdaruratan medis.
- Apabila sudah aktif menjadi peserta, alur pelayanan menggunakan pola rujukan berjenjang yang dimulai dari sistem layanan primer hingga tersier. Layanan primer terdiri atas Puskesmas, klinik dokter pribadi serta klinik pratama (klinik swasta). Alur yang demikian bertujuan untuk menghindari penumpukkan di satu rumah sakit.
- Khusus untuk keadaan darurat seperti kecelakaan atau penyakit yang tidak bisa ditangani di layanan primer, bisa langsung ke rumah sakit.
Bagaimana dengan peserta BPJS Kesehatan yang memerlukan pelayanan gawat darurat?
Untuk memperoleh pelayanan kesehatan gawat darurat (EMERGENCY), Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 dan Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014 mengatur demikian:
- Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah kematian, keparahan dan atau kecacatan, sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan.
- Peserta yang memerlukan pelayanan gawat darurat dapat langsung memperoleh pelayanan di setiap fasilitas kesehatan. Kriteria kegawatdaruratan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
- Peserta yang menerima pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, akan segera dirujuk ke fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan setelah keadaan gawat daruratnya teratasi dan pasien dalam kondisi dapat dipindahkan.
- Biaya akibat pelayanan kegawatdaruratan ditagihkan langsung oleh Fasilitas Kesehatan kepada BPJS Kesehatan.
- Bagi Peserta yang dilayani di UGD yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, maka berlaku:
a. BPJS Kesehatan memberikan pembayaran kepada fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama untuk pelayanan gawat darurat setara dengan tarif yang berlaku untuk fasilitas kesehatan yang setara di wilayah tersebut
b. Tarif pelayanan gawat darurat oleh fasilitas kesehatan tingkat pertama Rp 100.000 – Rp 150.000
c. Tarif pelayanan gawat darurat oleh fasilitas kesehatan tingkat lanjutan sesuai dengan tarif INA CBGs (Indonesia Case Based Groups atau sistem pembayaran dengan sistem “paket”, berdasarkan penyakit yang diderita pasien)
d. Fasilitas Kesehatan yang belum memiliki penetapan kelas rumah sakit, menggunakan tarif INA CBGs Rumah Sakit kelas D
Apakah manfaat auapun layanan yang didapat oleh peserta dibedakan berdasarkan besaran iuran/kelas?
Dalam skema manfaat BPJS Kesehataan, peserta bisa mendapatkan layanan yang sama untuk dokter, pemeriksaan, pengobatan, konsultasi dokter spesialis, obat, pemeriksaan lab, dan sebagainya. Namun dahulu dengan Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan, fasilitas ruang rawat inap bagi peserta dibedakan ke dalam 3 (tiga) kelas. Kelas 1 dengan iuran tertinggi mendapatkan fasilitas yang lebih dari pada kelas dibawahnya, dst.
Dengan semangat bahwa dalam penyelenggaraan jaminan kesehatan, setiap peserta berhak memperoleh manfaat yang sama, maka melalui Perpres 59 tahun 2024, pemerintah berupaya menghilangkan sistem kelas hingga rawat inap dijadikan satu standar yaitu KRIS (Kelas Rawat Inap Standar).
Penerapan ini akan diterapkan secara penuh paling lambat tanggal 30 Juni 2025. Sebelum tanggal tersebut, rumah sakit dapat menyelenggarakan sebagian atau seluruh KRIS sesuai kemampuan, dengan kriteria yang diatur dalam Perpres 59 tahun 2024.
Berapa tarif iuran BPJS Kesehatan yang harus dibayarkan oleh peserta?
Sesuai pasal 34 Peraturan Presiden Nomor 64 Tahun 2O2O tentang Pembahan Kedua atas Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan, tarif Iuran Peserta BPJS Kesehatan terbagi menjadi 3 kelas, yaitu:
- Sebesar Rp. 42.000, - (empat puluh dua ribu rupiah) per orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas III.
- Khusus untuk kelas III, bulan Juli - Desember 2020, peserta membayar iuran sebesar Rp. 25.500, -. Sisanya sebesar Rp 16.500,- akan dibayar oleh pemerintah sebagai bantuan iuran.
- Per 1 Januari 2021, iuran peserta kelas III yaitu sebesar Rp 35.000,-, sementara pemerintah tetap memberikan bantuan iuran sebesar Rp 7.000,-.
- Sebesar Rp. 100.000,- (seratus ribu rupiah) per orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas II.
- Sebesar Rp. 150.000,- (seratus lima puluh ribu rupiah) per orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas I.
Besaran iuran seperti di atas, kembali direvisi dengan Perpres 59 tahun 2024, dimana besaran iuran masih sama untuk tahun 2025. Namun, hasil evaluasi dari fasilitas perawatan dan pelayanan rawat inap akan menjadi dasar penetapan manfaat, tarif, dan termasuk iuran. Penetapan ini akan dilakukan paling lambat 1 Juli 2025. Meskipun iurannya berbeda, tapi semua kelas akan menerima standar perawatan yang sama/KRIS
Apakah peserta dapat meningkatkan perawatan yang tinggi dari yang dijamin oleh BPJS Kesehatan
Ya. Pasal 51 Perpres 59 tahun 2024 menyebut, peserta dapat meningkatkan perawatan yang lebih tinggi dari haknya termasuk rawat jalan eksekutif dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan
atau membayar selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan pelayanan.
Siapa yang membayarkan iuran bagi Penerima Bantuan Iuran (PBI)?
Bagi peserta Penerima Bantun Iuran (PIB) atau peserta jaminan kesehatan yang tidak mampu, iuran bulanannya dibayar oleh Pemerintah.
Siapa yang membayarkan iuran bagi pekerja penerima upah?
- Iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah yang bekerja pada Lembaga Pemerintahan terdiri dari Pegawai Negeri Sipil, anggota TNI, anggota Polri, pejabat negara, dan pegawai pemerintah non pegawai negeri sebesar 5% dari Gaji atau Upah per bulan dengan ketentuan: 4% dibayar oleh Negara dan 1% dibayar oleh peserta.
- Iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah yang bekerja di BUMN, BUMD dan Swasta sebesar 5% dari Gaji atau Upah per bulan dengan ketentuan: 4% dibayar oleh Pemberi Kerja dan 1% dibayar oleh Peserta.
- Iuran untuk keluarga tambahan Pekerja Penerima Upah yang terdiri dari anak ke-4 dan seterusnya, ayah, ibu dan mertua, besaran iuran sebesar sebesar 1% dari gaji atau upah per orang per bulan, dibayar oleh pekerja penerima upah.
Siapa yang membayarkan iuran bagi bukan pekerja penerima upah dan bukan pekerja?
Iuran bagi bukan pekerja penerima upah dan bukan bekerja dibayarkan oleh peserta itu sendiri. Dan untuk Iuran Jaminan Kesehatan bagi Veteran, Perintis Kemerdekaan, dan janda, duda, atau anak yatim piatu dari Veteran atau Perintis Kemerdekaan, iurannya ditetapkan sebesar 5% dari 45% gaji pokok Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III/a dengan masa kerja 14 tahun per bulan, dibayar oleh Pemerintah.
Bagaimana jika terjadi kelebihan atau kekurangan iuran?
- BPJS Kesehatan menghitung kelebihan atau kekurangan iuran jaminan kesehatan sesuai dengan gaji atau upah peserta.
- Dalam hal terjadi kelebihan atau kekurangan pembayaran iuran sebagaimana dimaksud, BPJS Kesehatan memberitahukan secara tertulis kepada pemberi kerja dan atau peserta selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari sejak diterimanya iuran.
- Kelebihan atau kekurangan pembayaran iuran diperhitungkan dengan pembayaran iuran bulan berikutnya.
Ke mana peserta dapat melakukan pengaduan atas pelayanan yang diberikan?
Bila peserta tidak puas terhadap pelayanan jaminan kesehatan yang diberikan oleh fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, maka peserta dapat menyampaikan pengaduan secara langsung kepada fasilitas kesehatan tersebut. Atau dapat menghubungi layanan online 24 jam BPJS Kesehatan di nomor kontak 165. Selain melakukan pengaduan, nomor ini juga dapat dimanfaatkan untuk mendapatkan informasi seputar layanan BPJS Kesehatan, perubahan data peserta, dan layanan konsultasi dokter.
Baca Juga
BPJS Kesehatan - Keanggotaan dan Pendaftaran
Sumber
Indonesia. Undang-undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
Indonesia. Undang-undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional
Indonesia. Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 1 tahun 2018 tentang Penilaian Kegawatdaruratan dan Prosedur Penggantian Biaya Pelayanan Gawat Darurat
Indonesia. Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan
Indonesia. Peraturan Presiden Nomor 64 Tahun 2020 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan
Indonesia, Peraturan Presiden Nomor 59 Tahun 2024 tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan